Единое окно выдачи справок
Основная информация
Укажите основную информацию о сервисе "Единое окно".
Режим работы
Укажите режим работы сервиса "Единое окно".
Виды справок
|
Приложение № 1 |
|
|
к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 сентября 2010 г. N 831н |
__________________________________________________
(Наименование медицинской организации)
__________________________________________
(адрес, телефон)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
__________________________________________________
(номер, дата выдачи и срок действия лицензии)
Медицинская справка серия ______ № __________
о допуске к управлению транспортным средством
1. Фамилия ________________________________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________________________________
4. Дата рождения « ___» _________________ _________ г.
5. Место жительства _______________________________________________________________________________
6. Дата выдачи медицинской справки «______» ________________________ 20______г.
|
7. Заключение врачебной комиссии по медицинскому освидетельствованию водителей транспортных средств (кандидатов в водители) |
||
|
1) Медицинские противопоказания к управлению мотоциклами, мотороллерами и другими мототранспортными средствами – имеются/отсутствуют. |
Категория А |
|
|
2) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, разрешенная максимальная масса которых не превышает 3500 килограммов и число сидячих мест, помимо сиденья водителя, не превышает 8 – имеются/отсутствуют. |
Категория В |
|
|
3) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, за исключением относящихся к категории "D", разрешенная максимальная масса которых превышает 3500 килограммов – имеются/отсутствуют. |
Категория С |
|
|
4) Медицинские противопоказания к управлению автомобилями, предназначенными для перевозки пассажиров и имеющими более 8 сидячих мест, помимо сиденья водителя– имеются/отсутствуют. |
Категория D |
|
|
5) Медицинские противопоказания к управлению составами транспортных средств с тягачом, относящимся к категориям "В", "С" или "D", которыми водитель имеет право управлять, но которые не входят сами в одну из этих категорий или в эти категории – имеются/отсутствуют. |
Категория Е |
|
|
6) Медицинские противопоказания к управлению троллейбусом; трамваем– имеются/отсутствуют. |
||
|
7) Показания к управлению транспортным средством с определенными конструктивными характеристиками – имеются/отсутствуют.[1] |
||
8. Особые отметки _________________________________________________________________________________
|
Председатель врачебной комиссии ___________________________________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Члены врачебной комиссии ______________________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
______________________________
(Ф.И.О.) (Подпись)
Печать врачебной комиссии (медицинской организации)
|
9. Врач-терапевт _________________ ___________________________________ «____» __________________20__г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение________________________________________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) |
|
10. Врач-хирург _________________ __________________________________ «____» __________________20__г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение_______________________________________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) |
|
11. Врач-невролог _________________ __________________________________ «____» __________________20__г (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение_______________________________________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) |
|
12. Врач-офтальмолог______________ _________________________________ «____» __________________20__г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение_______________________________________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) |
|
13. Врач-оториноларинголог _____________ ____________________________ «____» __________________20__г. (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) Заключение_______________________________________________________________________________________ М.П. врача (противопоказания имеются/отсутствуют) |
|
14. Врач-психиатр-нарколог _____________________________ _______________________________________ наркологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) «____» __________________20__г Заключение_______________________________________________________________________________________ (противопоказания имеются/отсутствуют) М.П. врача М.П. медицинской организации |
|
15. Врач-психиатр ____________________________________________ ____________________________________ психоневрологического диспансера (кабинета) (подпись) (Ф.И.О.) (дата освидетельствования) «____» __________________20__г Заключение _______________________________________________________________________________________ (противопоказания имеются/отсутствуют) М.П. врача М.П. медицинской организации |
Укажите текст.
Штамп медицинского учреждения
Дана ________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя отчество)
в том, что он(а) «___» _________20 г.
Прошел(а) медицинское обследование, необходимое для посещения бассейна.
анализ на яйца глист от «_» 20__г,
соскоб на энтеробиоз от «__»20__г.
Осмотр дерматолога от «__»20__г.
Заключение (педиатра):
Допущен(а) к оздоровительному плаванию в бассейне по группе А,В ( нужное подчеркнуть)
Практически здоров(а),
Противопоказаний для посещения бассейна не выявлено.
Справка годна до «___»_______ 20_____г
Число, месяц, год М. П. (педиатр)
Печать регистратуры медицинского учреждения.
Укажите текст.
Акт
медицинского освидетельствования на состояние опьянения
(алкогольного, наркотического или иного токсического)
N __________
"__" _______ 20__ г.
1. Сведения об освидетельствуемом лице:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об освидетельствуемом лице заполнены на основании ________________
___________________________________________________________________________
2. Основание для медицинского освидетельствования
(протокол о направлении на медицинское освидетельствование, письменное
направление работодателя, личное заявление, фамилия, имя, отчество (при
наличии) должностного лица, направившего на медицинское
освидетельствование)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Наименование структурного подразделения медицинской организации, в
котором проводится медицинское освидетельствование ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дата и точное время начала медицинского освидетельствования ____________
___________________________________________________________________________
5. Кем освидетельствован (должность, фамилия и инициалы врача (фельдшера),
сведения о прохождении подготовки по вопросам проведения медицинского
освидетельствования: наименование медицинской организации, дата выдачи
документа) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Внешний вид освидетельствуемого (наличие видимых повреждений, следов от
инъекций) _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы освидетельствуемого на свое состояние ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Изменения психической деятельности освидетельствуемого _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Шульте ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Вегетативно-сосудистые реакции освидетельствуемого _____________________
___________________________________________________________________________
зрачки (сужены, расширены, в норме) _______________________________________
___________________________________________________________________________
реакция на свет (живая, вялая) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
склеры ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
нистагм ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Двигательная сфера освидетельствуемого ________________________________
___________________________________________________________________________
речь ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
походка ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
устойчивость в позе Ромберга (устойчив, неустойчив) _______________________
___________________________________________________________________________
точность выполнения координационных проб __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
результат пробы Ташена ____________________________________________________
11. Наличие заболеваний нервной системы, психических расстройств,
перенесенных травм (со слов освидетельствуемого) __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных средств,
наркотических средств и психотропных веществ (со слов освидетельствуемого)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе освидетельствуемого
13.1. Время первого исследования, наименование технического средства
измерения, его заводской номер, дата последней поверки, погрешность
технического средства измерения, результат исследования ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13.2. Второе исследование через 15 - 20 минут: время исследования,
результат исследования (наименование технического средства измерения, его
заводской номер, дата последней поверки, погрешность технического средства
измерения указываются в случае использования другого технического средства
измерения) ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Время отбора биологического объекта у освидетельствуемого
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Результаты химико-токсикологических исследований биологических объектов
(название лаборатории, методы исследований, результаты исследований, номер
справки о результатах химико-токсикологических исследований) ______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
15. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
(указать, какие, дату проведенных медицинских вмешательств)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Дата и точное время окончания медицинского освидетельствования ________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Медицинское заключение, дата его вынесения ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Подпись врача (фельдшера)
М.П.
Укажите текст.
Укажите текст.